INTRODUCCIÓN.

El organismo es un todo integrado. El organismo vivo recibe influencias del medio externo al influir éste sobre el medio interno. La constancia del medio interno es la condición necesaria para la vida libre e independiente.
El organismo está compuesto aproximadamente por 75 billones de células y todas ellas contienen líquido y están, a su vez, bañadas en el líquido que entra y sale de los vasos sanguíneos. Estos líquidos, constituyentes del 56% del cuerpo humano, se distribuyen en dos grandes compartimentos:

1. Líquido intracelular (25l).
2. Liquido extracelular: compuesto por los compartimentos vascular e intersticial.

Los líquidos del organismo están formados por tres tipos de elementos: agua, electrolitos y otras sustancias. 

En todos los procesos fisiológicos y vitales se mantiene un equilibrio constante. Para ello, nuestro organismo ha desarrollado mecanismos de control y de regulación que mantienen el equilibrio entre comportamientos. Así, se define la homeostasia como el estado de equilibrio en el estado de equilibrio en el medio interno del organismo mantenido por respuestas adaptativas.

El agua es el compuesto principal( distribución: 40% en el líquido intracelular y 20% en el líquido extracelular). En un individuo adulto sano, el agua corporal representa aproximadamente el 60% del peso corporal en varones, y el 50% en mujeres. el porcentaje de agua del total del peso corporal puede variar en función de la edad; así, en los lactantes el agua constituye un 80% del mismo, proporción que va disminuyendo progresivamente hasta un 65% el primer año de vida. También varía en función de la masa corporal magra existente en el cuerpo.

De esta forma, dado que la grasa apenas contiene agua, cuanto más obeso es un individuo, menor e la proporción de agua en su peso corporal total (una persona muy obesa puede tener un 25-30% menos de agua que otra persona sin sobrepeso). El menor porcentaje de agua en la mujer se debe a que su tejido celular subcutáneo es más abundante que en el hombre y su masa corporal algo menor. La mayor parte del agua corporal es intracelular (40% del peso).

Balance Hídrico.

Tanto el agua como los solutos están en continuo intercambio con el medio ambiente.

En condiciones de normalidad existe un equilibrio constante (o balance) entre las ingestas y las pérdidas hidroelectrolíticas.

Las entradas de agua diarias en un individuo normal proceden de:

• Ingesta libre de agua: entre 1.000- 1.300 ml.
• Agua contenida en los alimentos entre 700-1.000 ml.
• Agua endógena generada por la oxidación de las grasas: 300 ml.

Existen otras vías de entrada de líquidos en situaciones especiales: dieta administrada por sinda nasogástrica y administración de sueroterapia por vía endovenosa.

Las perdidas diarias de líquidos se producen por diferentes vías de eliminación, el riñón es el principal órgano excretor mediante la orina (900-1.500 ml).

Se consideran pérdidas insensibles las que ocurren a través de:

• Piel: mediante la sudoración, entre 0-1.000 ml (media:600 ml).
• Pulmones: en forma de vapor de agua, entre 300-400 ml (media: 350 ml).
• Tubo digestivo: en forma de heces, entre 100-200 ml (media: 150 ml).

Se pueden presentar situaciones que aumenten la cantidad de agua perdida:

• Hiperventilación:se pierde 1 ml/h por cada respiración.
• Fiebre: se pierde 6 ml/h por cada grado de temperatura por encima de los 37°C.
• Sudoración: que puede ser:

1. Abundante: 20 ml/h.
2. Profusa: 40ml/h.

Aumento del volumen extracelular. Hiperhidratación.

La hiperhidratación se debe a una retención de agua y sodio en el medio extracelular, lo que produce una gran expansión del volumen Extracelular (VEC).

Puede conducir a hipervolemia (aumento del volumen sanguíneo), y a edema (exceso de líquido en el espacio intersticial).

Esta expansión del VEC puede ser de dos tipos:

• Con edemas generalizados.
• Sin edemas.

Expansión del VEC con edemas generalizados.

Los edemas generalizados son una acumulación excesiva de agua en el espacio intersticial asociada a una retención renal de sodio. Existe una presión osmótica extracelular incrementada que hace que el líquido salga del interior de la célula.

1. Causas.

Se conocen las siguientes causas para expansión del VEC:

• Insuficiencia cardíaca  congestiva (ICCC): la ineficacía de bomba cardíaca hace que la sangre se acumule en la circulación venosa con aumento de la presión capilar y traslación de agua al espacio intersticial. Por otro lado, la elevación de la presión venosa sistématica  dificulta el drenaje linfático hístico, con lo que se favorece el edema. La disminución del gasto, que lleva a un volumen circulante eficaz disminuido, es el principal factor responsable de la retención de sodio y agua, ya que la reducción del flujo sanguíneo renal origina la activación del SRAA, lo que provoca un hiperaldosteronismo secundario responsable de la retención de sodio y agua. 
  
• Síndrome nefrótico: en este síndrome se produce una pérdida masiva de proteínas por la orina. La hipoproteinemia provoca una disminución de la presión oncótica que induce la salida de agua al espacio intersticial. La hipovolemia generada estimula al SRAA, con el subsiguiente hiperaldosteronismo secundario descrito en el aparato anterior, que da lugar a las mismas consecuencias de retención renal de sodio y agua.
  
• Cirrosis hepática: la hipoalbuminemia que acompaña a la cirrosis hepatica provoca una disminución de la presión oncótica, que ocasiona un acúmulo de liquido intersticial en forma de ascitis. Además de esto, a pesar de que el volumen sanguíneo total se encuentra aumentado, sin embargo el volumen circulamente eficaz está disminuido (dilatación de vénulas, fístulas arteriovenosas), lo que llevará de nuevo al hiperaldosteronismo segundario y a la retención renal de sodio y agua. 
  

    2. Clínica.

Se caracteriza por la aparición de edemas generalizados, sobre todo en zonas declives (miembros inferiores), con ascitis y aumento de peso (entre 2-8%). Además la clínica estará en función de la causa que produzca el cuadro:

• Insuficiencia cardíaca congestiva: ingurgitación yugular, aumento de la presión venosa central, crepitantes húmedos en pulmones, derrame pleural.
• Sindrome nefrótico: edema generalizado, gran proteinuría.
• Cirrosis: gran ascitis, estigmas de cirrótico (ginecomastia, arañas vasculares, eritema palmar).

       

 Expansión del VEC sin edemas. 

Hay situaciones con expansión del VEC y del volumen circulante eficaz que cursan característicamente sin edemas, debido a que existe un fenómeno de escape a causa del aumento compensador del péptido atrial natriurético.

1. Etimología.

• Hiperaldosteronismo primario acompañado: de hipertensión arterial, tendencia a la hipernatremia e hipopotasemia y ausencia de edemas.
• Sindrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH): no hay hipertensión y es característica la hiponatremia. 
  

Cuidados de enfermería.

Los cuidados de enfermería  deberán contemplar los siguientes aspectos:

• Identificar y prevenir a los pacientes susceptibles de padecer exceso de volumen, instaurando dieta hiposódoca o asódica (eliminando sal de mesa).
• Pautar restricción de líquidos, ya sea vía oral o vía endo venosa.
• Aconsejar reposo, ya que favorece la diuresis del líquido del edema.
• Determinar el uso de diuréticos según indicación, para favorecer la disminución del edema sistémico.

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